腹腔鏡在疝氣手術的應用---2004台灣內視境外科雜誌 稿件

腹腔鏡在疝氣手術的應用

                                             蔡金宏

                                   行政院衛生署台中醫院 微創中心

前言：

在台灣每年有四萬多例疝氣修補術，是外科醫師最常執行的手術之一。而疝氣手術的方式會因病情或醫師的不同，選用不同的手術方式(表一)，所以有人說有多少個外科醫師就有多少種疝氣手術方式。

     腹腔鏡疝氣修補手術在歐美已經是普遍的疝氣修補手術的選項，在國內雖然存在著許多爭議，但長期而言，腹腔鏡疝氣修補手術有其絕對的優點 : 傷口小、復原快、復發率低，是外科醫師必須了解的手術方式。

表一 各種疝氣修補手術方式

Tissue  repair	Bassini 、  Shouldice
Tension  free	Lichtenstein、GPRVS、 Kugel 、PHS 、 Plug
Laparoscope	TAPP  、   TEP

腹腔鏡疝氣修補手術 :

    許多人談到腹腔鏡疝氣修補手術立刻想到一些罕見的併發症，包括腸損傷、腸阻塞、膀胱損傷等。但隨著手術方式的進化，由TAPP經腹腔腹膜外腹腔鏡疝氣修補術到TEP全腹膜外腹腔鏡疝氣術，腹腔鏡疝氣修補術之罕見併發症也隨之減少(表二)。但手術者仍應謹記在心。

表二   常見腹腔鏡疝氣修補手術的併發症

   

Laparoscopic inguinal hernia repair, Lessons after 1224 consecutive cases—B. Ramshaw ,Department of Surgery,Atlanta Medical Center,USA ,Jan 2001,Suargical endoscopey

全腹膜外(TEP)腹腔鏡疝氣手術是目前最受肯定的腹腔鏡疝氣手術。其特色是手術的進行並不進入腹腔內，而是在腹膜和腹壁之間製造空間卽腹膜前空間 preperitoneal space (圖一)，直接到達腹壁缺損的的位置，再用人工網膜(mesh)修補缺損的腹壁，可以說是用 mini-invasive surgery來執行GPRVS，是完全合乎力學原理的修補方式，所以其復發率應該是下降的。

    

表三  腹腔鏡疝氣手術應是低復發率的      圖一 腹膜外空間圖示

 

全腹膜外疝氣修補手術之手術方式：

    接受手術的患者一般採平躺方式接受全身麻醉。第一個傷口開在肚臍下方，約1.5公分長，可以直接橫向切開 linea alba 進入腹膜前空間 (preperitoneal space)或沿著腹直肌後方(後鞘之前)進入腹膜前空間，然後用剝離氣球 (balloon trocar)撐開腹膜前空間，即是利用這製造出來的腹膜前空間來執行手術。

    另外兩個0.5公分可以開在中線或肚臍傷口之三角型位置(圖三、四)。

 圖三  下腹中線之傷口       圖四 三角位置之傷口

 

    接下去便是辨識解剖位置，恥骨、inferior epigastric vessels、spermatic cord、abdominal defect 等等(圖五)。對於直接型疝氣就可以見到腹壁的缺損；對於間接型疝氣，則是要把 spermatic cord分出後再把疝氣囊剝離出，此時可以發現疝氣囊是腹膜之延伸。不必切除疝氣囊，只要把它剝離到腹膜的那一側，也就是腹壁歸腹壁、腹膜歸腹膜，中間就是人工網膜補強之處

    單側人工網膜建議要大於12 x 10公分以上，把人工網膜捲起來由 scope hole丟入，再攤開固定於腹壁缺損處(圖六)，可以用釘子、縫線或其他無釘式的固定方法。人工網膜固定之後把空氣從腹膜前空間排出，手術就完成了。

圖五 由腹壁內側所見的解剖位置         圖六 人工網膜鋪在腹壁內側

個人經驗 :

(一)    取材自2001年7月至2004年3月，由門診病患建議使用TEP手術方式。

除外病患 : 不願接受TEP手術者，無法接受全身麻醉者，下腹部手術過者，女性單側之小疝氣。

表 三 病例數目和手術數目

	Unilateral hernia	Bilateral hernia	Total procedures
Male cases	191	73	337
Female cases	6	3	12
Total procedures	197	152	349

(二)    方法 : 使用TEP手術方式。

(三)    結果 :

1. 共 345 procedures，平均每個 procedure 34 分鐘(表三、四)。

2. 平均住院天數1.2天。

3. 回復日常生活時間 : 5.6天。

4. 復發患者4位 : 1.15%。

5. 併發症 : mesh infection : 1 case、 seroma : 26 cases。

6. Conversion case : 3 cases , the 4^th、23^rd 、320^th procedure。 

 (四) 結論 :

 TEP 是令人滿意的疝氣修補手術。 

表 四 手術平均時間

	First100 UH*	Second100 UH*	The bil.hernia
The mean op time	44 min	32 min	48 min

腹腔鏡疝氣手術的優缺點 :

(一) 腹腔鏡疝氣修補手術的優點 :

1.      微創傷口 : 減少傷口疼痛或傷口的併發症。

2.      很快的回復正常生活，平均七天內可完全回復正常生活。

3.      符合力學原理的修補方式，類似外胎之修補方式。許多人同意這種手術可以稱之為腹腔鏡的 stoppa procedure。

4.      可以更明確看見疝氣之情形，甚至隱藏性的疝氣。

5.      修補兩側疝氣時只需原來三個小傷口，而且較 open方式節省手術時間。

6.      TEP不進入腹腔內，降低了腹腔內的併發症。

  (二) 腹腔鏡疝氣修補手術的缺點 :

1.  費用高 : 腹腔鏡加上 Balloon trocar 是較昂貴的手術。

2.      偶有罕見之併發症發生，如小腸或膀胱的損傷。

3.      無法完全取代傳統疝氣修補手術，下腹開過刀者、不適全身麻醉者及箝頓性疝氣者並不建議使用。

4.      學習曲線長 : 這是一種全新的手術，學習曲線自然較長。

5.      需全身麻醉。

6.      手術時間可能較長，尤其是在學習曲線之內。

討論 : 

    法國人史托巴(STOPPA)在1984發表--史托巴疝氣修補手術(STOPPA REPAIR)，是以巴斯卡(Pascal)的容器壓力原理為理論依據的疝氣修補方式，史托巴疝氣修補手術是使用大片的人工網膜墊入腹壁內側( GPRVS : Great Prosthesis for Reinforcement of the Visceral Sac)，不僅修補了腹壁的缺損，也強化了薄弱的容器底部。壓力越大，人工網膜越貼緊腹壁，順利的把腹壓的破壞力轉為鞏固薄弱腹壁的助力。STOPPA建立了腹膜前疝氣修補手術的理論基礎，是今日歐美腹膜前疝氣修補手術風行的鼻祖。

    全腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術TEP建立了一個全新的視野，清晰的把疝氣的解剖從腹壁的內側完整的呈現出來，在清楚的解剖下鋪上大片的人工網膜，完全符合 GPRVS的精神，幾乎是最符合 STOPPA REPAIR 的力學原理的手術方式。

雖然全新的視野代表全新的手術、全新的問題，也代表較長的學習曲線。但是腹腔鏡疝氣修補手術既符合 GPRVS 的原理，又是 mini-invasive surgery，

在疝氣手術方式中是完美的結合。可以想見的，腹腔鏡疝氣修補手術在疝氣修補手術中必然有重要的地位。

References:

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Surg Endosc. 2002 Feb;16(2):240-4. Epub 2001 Nov 16.

10. Laparoscopic inguinal hernia repair, Lessons after 1224 consecutive cases—B. Ramshaw ,Department of Surgery,Atlanta Medical Center,USA ,Jan 2001,Suargical endoscopey